ตายเพราะสมอง
“Ignition… On”
“Electrical Power… Checked”
“Hydraulic Pumps and Valves… Set and Checked”
“Flaps…” “บอกหอบังคับการหน่อยสิว่าเราขอแท็กซี่ออกไปที่รันเวย์” กัปตันขัดจังหวะขึ้น
“เอ่อ… ได้ครับ” นักบินผู้ช่วยกดสวิทช์วิทยุสื่อสารเพื่อติดต่อตามคำสั่ง
ไฟลท์ 5022 แห่งสายการบิน Spanair ประสบอุบัติเหตุตกเพียงเสี้ยวนาทีหลังจากลอยขึ้นสู่ฟ้า เครื่องใช้เวลานานมากกว่าจะดึงตัวขึ้นสและเอียงวูบทันทีไปทางขวา นักบินพยายามแก้ไขแต่ไม่สำเร็จ สุดท้าย MD80 ลำนี้เสียการทรงตัว กระแทกกับพื้นอย่างรุนแรงจนท่อนหางหักกระเด็น และเครื่องพุ่งชนเนินเขาเตี้ยๆ ที่ปลายรันเวย์
ไม่น่าเชื่อว่าสาเหตุของอุบัติเหตุร้ายแรงครั้งนี้คือ นักบินลืมกาง flaps ซึ่งหากไม่ได้เซ็ตเครื่องจะไม่มีแรงยกเพียงพอไม่สามารถประคองตัวอยู่ในอากาศได้ มันเป็นการลืมเรื่องที่ไม่ควรลืมของกัปตัน ลืมทั้งๆ ที่มีระบบมากมายวางไว้เพื่อรองรับและป้องกัน
ที่สำคัญคือนี่ไม่ใช่ครั้งแรกและครั้งเดียวที่เครื่องบินตกในลักษณะนี้
ข้อคิดสำหรับผู้นำสมอง
- ตายเพราะ Multi-task บทสนทนาข้างต้นจากกล่องดำแสดงชัดว่าในขณะที่นักบินผู้ช่วยกำลังอ่านเช็คลิสต์เพื่อเตรียมเครื่อง จู่ๆกัปตันก็ขัดจังหวะและสั่งงานใหม่ การทำ Checklist ช่วยไม่ให้ลืมสิ่งที่ต้องทำ แต่พอสมองถูกสั่งให้ Multi-task มันเลยกลับลืมไปเสียเฉยๆ ว่าตะกี้กำลังทำอะไรอยู่ เหมือนเวลามีสายโทรศัพท์แทรกตอนกำลังตอบอีเมล์ หรือหัวหน้าแวะมาคุยด้วยตอนเรากำลังสรุปรายงานการประชุม
- ตายเพราะ Popcorn มนุษย์ป๊อปคอร์นคือคนที่ทำอะไรด้วยความเคยชิน มาคู่กับอาการประมาท “พี่ทำมาเป็นสิบปีแล้ว ไม่ต้องห่วง” จริงๆยังมีโอกาสอีกครั้งที่จะพบความผิดพลาด เพราะก่อนนำเครื่องขึ้นระบบจะมีอีกเช็คลิสต์เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีอะไรหลุด แต่เหมือนเคราะห์บังตา ผู้ช่วยกัปตันอ่านขั้นตอน Flaps Set โดยไม่ได้แม้แต่เหลือบตาดูว่ามันเซ็ตอย่างที่ปากพูดหรือเปล่า สมองที่ทำมาหลายพันชั่วโมงบิน ‘หลอก’ เจ้าตัวว่ามันก็คงเรียบร้อยเหมือนอย่างทุกครั้ง
- ตายเพราะ Stress ฟางเส้นสุดท้ายของเหตุการณ์นี้คือสภาพของนักบินทั้งคู่ในขณะนั้น เครื่องบินลำนี้ต้อง Delay กว่าสองชั่วโมงเพราะเหตุขัดข้อง ทั้งผู้โดยสารและพนักงานประจำเครื่องนั่งแช่อยู่ในอุณหภูมิร้อนฉ่า ทั้งเหนื่อย ทั้งหิว ทั้งเครียด สิ่งต่างๆ เหล่านี้ล้วนทำให้สมองล้าและทำงานได้ไม่ดี
“มันเป็นอะไรว้า…” นักบินสามคนในห้องต่างรุมวิเคราะห์หลอดไฟตรงหน้า มันแสดงสัญญาณว่าล้อของเครื่องไม่ล็อคหลังจากกางออก ซึ่งล้ออาจจะพับได้เมื่อเครื่องลงแตะสนาม
“หลอดหรือเปล่า หรือว่าฟิวส์ขาด?” กัปตันตั้งข้อสงสัย “เอ็นจิเนียร์ ลองมุดลงไปดูตรงช่องใต้ที่นั่งซิ คุณเห็นล้อกางปกติหรือเปล่า?”
“มองไม่เห็นเลย ส่งไฟฉายให้หน่อย” Flight engineer โผล่หน้ากลับมาร้องขอ
“อ้าว…แล้วทำไมไม่เปิดไฟก่อน” นักบินผู้ช่วยส่ายหน้าอย่างระอา “ป้อกๆๆ เป็นอะไรหว่า หรือขั้วหลอดไม่แน่น” เจ้าตัวพยายามงัดแงะเจ้าหลอดไฟจิ๋วออกมาดู
Terrain… Terrain… Pull Up… Pull Up! จู่ๆ เสียงเตือนอัตโนมัติดังสนั่นห้อง
“นี่เราบินอยู่ระดับไหนเนี่ย?” กัปตันหันขวับกลับมา ตาเหลือบมองเข็มวัดความสูงที่กำลังตกลงแตะศูนย์
โครม…
Lockheed Tristar Jet ของสายการบิน Eastern Air Lines Flight 401 บรรทุกผู้โดยสาร 163 คน พุ่งชนบึงน้ำในฟลอริดาเมื่อกัปตันและผู้ช่วยอีกสองคน ‘ลืมขับเครื่องบิน’ เครื่องค่อยๆ ลดระดับตามธรรมชาติจนกระทั่งมันสายเกินไปที่จะแก้ไขทัน
ผมชอบศึกษากรณีของอุบัติเหตุทางการบิน มันเป็นอุทาหรณ์ว่าขนาดบุคคลากรและระบบชั้นยอดขนาดนี้ยังพลาดได้ แล้วนับประสาอะไรกับเราๆ ท่านๆ ที่ทำงานอยู่ในองค์กรทั่วไป พลาดเพราะเผลอไว้ใจสมองมากเกินไป
มีเหตุการณ์อะไรที่คุณควรระวังการ ‘ตายเพราะสมอง’ บ้างไหมครับ?
